申請書等様式
ご利用上の注意
- 白色の用紙（再生紙可）に、印刷してください。サイズは原則としてA4サイズにしていますが、印刷する際には用紙サイズを確認のうえ、印刷してください。
- 様式は変更される場合があります。利用する際には、必要に応じて印刷してください。
- ホームページまたは電子メールを経由して、申請等の手続きはできません。御記入いただいた申請書等を持ち、お住まいの市区町村の担当窓口で申請等を行ってください。
- 提出された申請書等に不備等があった場合、窓口で再記入をお願いすることもありますので、念のため印鑑等を御持参ください。
- このページでは、すべての申請書等を掲載してはいません。このページに掲載していない申請書等は、お住まいの市町村の担当窓口または広域連合で配布しているものを御利用下さい。
手続きの方法や記入方法について不明な点がありましたら、お住まいの市区町村の担当窓口または広域連合までお問い合わせください。
以下、申請書ダウンロード
資格関係
-
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 （Word 191.3KB）
-
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 （PDF 205.7KB）
-
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 （Word 94.0KB）
-
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 （PDF 130.6KB）
-
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書／後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書／入院日数届書 （Word 168.6KB）
-
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書／後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書／入院日数届書 （PDF 97.7KB）
-
後期高齢者医療送付先変更・変更解除申請書 （Word 43.0KB）
-
後期高齢者医療送付先変更・変更解除申請書 （PDF 131.5KB）
-
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 （Word 91.2KB）
-
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 （PDF 100.7KB）
-
後期高齢者医療の特定疾病認定申請に係る医師の意見書 （Word 35.0KB）
-
後期高齢者医療の特定疾病認定申請に係る医師の意見書 （PDF 78.4KB）
給付関係
-
後期高齢者医療療養費等支給申請書 （Word 24.3KB）
-
後期高齢者医療療養費等支給申請書 （PDF 164.8KB）
-
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 （Word 21.8KB）
-
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 （PDF 133.0KB）
-
後期高齢者医療食事療養差額支給申請書 （Word 23.5KB）
-
後期高齢者医療食事療養差額支給申請書 （PDF 154.5KB）
-
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （Word 169.2KB）
-
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 103.7KB）
後期高齢者医療傷病手当金支給申請書
（原則として、申請書（1）～（3）の3枚全て必要です。）
（原則として、申請書（1）～（3）の3枚全て必要です。）
※現在は申請書（4）を提出不要としておりますので、事業主記入欄を記入いただく必要があります。
（原則として、申請書（1）～（3）の3枚全て必要です。）
※現在は提出不要です。（新型コロナウイルス感染症の感染状況に応じて取り扱いが変更がされることがあります。）
保険料関係
第三者行為求償関係
-
第三者行為による傷病届 （Word 163.7KB）
-
第三者行為による傷病届 （PDF 108.8KB）
-
事故発生状況報告書 （Excel 44.0KB）
-
事故発生状況報告書 （PDF 121.3KB）
-
念書（兼同意書） （Word 37.0KB）
-
念書（兼同意書） （PDF 109.0KB）
-
人身事故証明書入手不能理由書 （Word 82.5KB）
-
人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 163.4KB）
保険会社向け
※福祉医療費受給者については下記の書類も追加で必要です
公文書・個人情報開示請求関係
公文書開示請求
個人情報開示請求
診療報酬明細等開示請求（依頼）関係
-
保有個人情報開示請求書（診療報酬明細等開示請求（依頼）関係） （Word 47.5KB）
-
保有個人情報開示請求書（診療報酬明細等開示請求（依頼）関係） （PDF 132.5KB）
-
情報開示依頼書 （Word 47.0KB）
-
情報開示依頼書 （PDF 82.4KB）
-
診療報酬明細書等開示請求（依頼）明細書 （Word 91.0KB）
-
診療報酬明細書等開示請求（依頼）明細書 （PDF 199.2KB）
委任状
※各市町村ごとに委任状に必要な記載内容が異なる場合がありますので、各市町村にお問い合わせのうえ適宜修正してご使用ください。
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
このページに関するお問い合わせ
総務課広域調整グループにお問い合わせください。