安定した高齢者医療制度を目指して 愛知県後期高齢者医療広域連合

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申請書等様式

ご利用上の注意

1

白色の用紙(再生紙可)に、印刷してください。サイズは原則としてA4サイズにしていますが、印刷する際には用紙サイズを確認のうえ、印刷してください。

2

様式は変更される場合があります。利用する際には、必要に応じて印刷してください。

3

ホームページまたは電子メールを経由して、申請等の手続きはできません。御記入いただいた申請書等を持ち、お住まいの市区町村の担当窓口または広域連合で申請等を行ってください。

4

提出された申請書等に不備等があった場合、窓口で再記入をお願いすることもありますので、念のため印鑑等を御持参ください。

5

このページでは、すべての申請書等を掲載してはいません。このページに掲載していない申請書等は、お住まいの市町村の担当窓口 または広域連合で配布しているものを御利用下さい。

手続きの方法や記入方法について不明な点がありましたら、お住まいの市区町村の担当窓口または広域連合までお問い合わせください。

申請書ダウンロード

資格関係

後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書 Word
(73KB)
PDF
(221KB)
後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 Word
(45KB)
PDF
(152KB)
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 Word
(61KB)
PDF
(111KB)
送付先変更申請書 Word
(41KB)
PDF
(139KB)
委任状 Word
(41KB)
PDF
(156KB)
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 Word
(45KB)
PDF
(119KB)
後期高齢者医療の特定疾病認定申請に係る医師の意見書 Word
(37KB)
PDF
(86KB)

給付関係

後期高齢者医療療養費支給申請書 Word
(61KB)
PDF
(122KB)
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 Word
(42KB)
PDF
(97KB)
後期高齢者医療食事療養差額支給申請書 Word
(66KB)
PDF
(116KB)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 Word
(55KB)
PDF
(104KB)

保険料関係

後期高齢者医療簡易申告書 Word
(33KB)
PDF
(98KB)

第三者行為求償関係

第三者行為による傷病届 Excel
(33KB)
PDF
(91KB)
事故発生状況報告書 Excel
(38KB)
PDF
(89KB)
念書(兼同意書)
PDF(118KB)

公文書個人情報開示請求関係

行政文書開示請求書 Word
(26KB)
PDF
(76KB)

診療報酬明細等開示請求(依頼)関係

自己情報開示請求書 Word
(43KB)
PDF
(90KB)
情報開示依頼書 Word
(46KB)
PDF
(89KB)
診療報酬明細書等開示請求(依頼)明細書 Word
(86KB)
PDF
(207KB)
 
  • 申請書等様式
  • お住まいの市区町村窓口
  • 公告物・議会関係・入札情報・予算・決算、財政状況・人事行政の運営等の状況 等

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